患者，男性，23 岁，因呼吸窘迫、咳嗽伴发热10天就诊于急诊科。在急诊科接受评估后，他被诊断为肺水肿，考虑的病因是二尖瓣脱垂综合征伴二尖瓣反流。他接受了抗生素和利尿剂治疗，随后出院回家。3个月后，他因类似症状再次就诊于急诊科，接受对症治疗后好转出院。4 个月后，该患者再次出现呼吸窘迫、咳嗽伴发热且症状加重。呼吸困难不伴有端坐呼吸、下肢水肿或心悸。患者被收入内科重症监护病房。他没有关节痛、肌痛、皮疹或其他自身免疫性疾病的体征，同时也否认有吸烟史、职业暴露史、药物服用史或近期旅行史。

体格检查‍‍

在内科重症监护病房，患者体温37.8℃，心率110次/分钟，呼吸频率32次 /分钟，血压100/70mmHg。经鼻导管吸氧，氧流量2升/分钟时，血氧饱和度为98%。胸部检查发现患者使用辅助呼吸肌，双侧下肺野可闻及细湿啰音。心脏检查显示二尖瓣区全收缩期杂音，并向腋窝传导。未发现胸骨旁抬举感、颈静脉压升高或下肢水肿。手指无杵状指，无肝脾肿大及浅表淋巴结肿大。其余体格检查结果无明显异常。

诊断性检查

患者血白细胞计数升高（40,100 个/mm³），嗜酸性粒细胞计数为26,000 个/mm³。多次血液检查显示白细胞增多，同时绝对嗜酸性粒细胞计数升高。总 IgE 为157.3 IU/mL（正常范围＜40 IU/mL）。蠕虫血清学检测以及粪便虫卵和寄生虫检测结果均为阴性。抗中性粒细胞胞浆抗体和抗核抗体检测结果均为阴性。尿常规检查结果正常。

胸部 X 线和增强 CT 显示双侧下肺、左上肺及左舌叶有广泛实变伴磨玻璃影。此外，还注意到双侧下肺和左上肺叶区域有小叶中心结节（下图A）。可见纵隔淋巴结周边强化（下图 B）。

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给患者进行了支气管肺泡灌洗和经支气管肺活检，并从左舌叶获取组织样本。支气管肺泡灌洗液显示嗜酸性粒细胞显著增多（13%），肺泡灌洗液细菌和真菌培养结果为阴性。经支气管肺活检标本分析显示嗜酸性粒细胞炎症（下图）。

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淋巴结活检仅显示反应性改变。

肺功能检查显示 FEV₁/FVC 比值正常（0.84），排除了潜在的阻塞性通气障碍；FVC 降低（2.1 L，即预测值的 60%），提示存在限制性病变。总肺容量降低（为预测值的 62%），进一步证实了限制性病变。肺一氧化碳弥散量（DLCO）降低（为预测值的 60%），证实存在潜在的肺实质病变。

鼻窦 CT 和神经传导检查结果正常。

超声心动图显示左心房和左心室扩张，二尖瓣后叶固定，二尖瓣前叶脱垂伴重度二尖瓣反流，2 级舒张功能障碍，左心室射血分数为55%。心脏磁共振成像显示风湿性心脏病，但无延迟钆增强、心肌水肿或心肌纤维化。

骨髓穿刺液细胞学检查正常，仅嗜酸性粒细胞计数升高（43%）。穿刺液全基因组测序显示存在 FIP1L1 - PDGFRA（融合）突变。

诊断：原发性骨髓增殖性高嗜酸性粒细胞综合征讨论

（一）流行病学：

高嗜酸性粒细胞综合征是一组以多器官受损为特征的疾病。疾病的表现取决于受累的器官。高嗜酸性粒细胞综合征（HES）通常发生在 20 至 40 岁之间。男性发病率高于女性，男女比例为 4:1。在儿童中，HES 可能与 8 号或 21 号染色体三体有关。

（二）诊断标准：

高嗜酸性粒细胞增多症的特征是血液中嗜酸性粒细胞持续升高，超过 1.5×10⁹/L，且至少间隔 1 个月检查均有此表现。组织嗜酸性粒细胞增多的定义为：骨髓穿刺液中嗜酸性粒细胞占所有有核细胞的比例＞20%；需要经验丰富的病理学家判断，组织中嗜酸性粒细胞浸润明显增加；或通过免疫染色显示组织中有大量嗜酸性粒细胞衍生蛋白的细胞外沉积。

（三）发病机制：

嗜酸性粒细胞增多的潜在病因可能是原发性或继发性的。原发性 HES 是由非恶性细胞的克隆性增殖引起的，可能是髓系变异型或淋巴系变异型。继发性HES常继发于感染和恶性肿瘤。如果病因不明，则称为特发性 HES。

（四）临床表现：

近 40%～60% 的 HES 患者存在肺部受累，患者常见症状为慢性咳嗽和呼吸困难。影像学表现包括肺部实变、纵隔淋巴结肿大和肺栓塞。鉴别诊断包括支气管哮喘的嗜酸性粒细胞表型、变应性支气管肺曲霉病、嗜酸性肉芽肿性多血管炎以及慢性嗜酸性粒细胞性肺炎。

虽然任何寄生虫感染都可能导致 HES，但吕弗勒综合征和热带肺嗜酸性粒细胞增多症是仅局限于肺部的继发性 HES，且有特定的治疗方法。

（五）实验室检查

肺功能检查显示限制性通气障碍而无气道阻塞，有助于将鉴别诊断范围缩小到 HES 和慢性嗜酸性粒细胞性肺炎。支气管肺泡灌洗液（BAL）中嗜酸性粒细胞超过 2% 是肺部嗜酸性粒细胞浸润的特征性表现，尽管在嗜酸性粒细胞性肺部疾病中，该比例通常超过 10%。对于因使用类固醇治疗导致 BAL 嗜酸性粒细胞计数假性降低的患者，或怀疑存在其他病因（如恶性肿瘤）时，应进行肺活检。

（六）治疗：

HES的治疗取决于病因。虽然许多突变与HES有关，但FIP1L1 -PDGFRA 突变最为常见，可通过荧光原位杂交或逆转录聚合酶链反应在外周血或骨髓中检测到。不同研究中FIP1L1-PDGFRA 突变的发生率差异很大，在 3% 至 12% 之间。FIP1L1-PDGFRA 突变对包括伊马替尼在内的酪氨酸激酶抑制剂反应良好。继发性 HES 比原发性 HES 更为常见，其治疗重点在于潜在病因。在热带国家，寄生虫感染是继发性 HES 的常见病因且可治疗。通过血清和粪便检查排除可能的寄生虫感染后，可进行骨髓检查以排查血液系统恶性肿瘤的可能性。

HES 的并发症采用对症治疗，如使用支气管扩张剂治疗阻塞性气道疾病，使用抗凝剂治疗血栓性疾病，以及按照标准疗法治疗心力衰竭。大多数突变的髓系 HES 对酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼有反应。在无危及生命的情况下，伊马替尼的剂量为每日 1 次，每次 100 毫克。在严重情况下，如伴有 HES 的急性呼吸窘迫综合征、伴有 HES 的失代偿性心力衰竭以及出现神经精神症状时，可使用每日 1 次，每次 400 毫克的剂量。在危及生命的疾病中，同时使用类固醇可减少嗜酸性粒细胞负荷，并预防因濒死嗜酸性粒细胞脱颗粒导致的伊马替尼治疗后器官功能障碍。

临床过程

患者开始服用甲磺酸伊马替尼，每日 1 次，每次 100 毫克。随后，患者症状改善，嗜酸性粒细胞增多在 6 周内逐渐降至正常水平。随访 CT 显示肺部阴影完全消失（下图）。

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临床要点

HES 可以是原发性 HES，其特征为克隆性增殖，也可以是继发性 HES，继发于感染和恶性肿瘤。

HES 是一种全身性疾病，可出现肺部表现，如无症状的肺部浸润、胸腔积液或危及生命的肺栓塞。

携带合适突变（包括 FIP1L1 - PDGFRA 突变）的 HES，可使用伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂成功治疗。

在危及生命的 HES 疾病中，应使用类固醇。

本文翻译自《CHEST》2025年1月的病例‍‍

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